Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2224
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120070925
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-MAY-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: GEORGIA
6. Date de la première observation de l'incident.
26-MAY-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-349
Nom du produit: Adams Plus Pyrethrin Dip
- Matière active
- DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
- Garantie/concentration 1.94 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration 5.7 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 3.74 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .97 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On May 26, 2012 the owner applied the dip product to the cat.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Maine Coon
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Specify - Abnormal Breathing
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Apathie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On May 26, 2012, immediately after the owner applied the dip product to the cat, the owner noticed that the cat was breathing abnormally, ataxic, coughing, and listless. The owner immediately rinsed the cat's coat and skin and called her veterinarian, but the cat died several minutes later. On May 29, 2012 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that significant signs from the diluted dip product would not be expected, and that a bad taste reaction could be seen in some cases. The APSS veterinarian also stated that she would suspect either acute anaphylaxis or an underlying cardiac condition, and a necropsy would need to be done to determine the cause of death. The APSS veterinarian recommended that the owner have a necropsy done if the body was available and have her veterinarian call for information regarding a necropsy, if applicable.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a low likelihood of causing the clinical situation and that anaphylactic shock and cardiovascular disease were considered to have an unknown likelihood of causing the clinical situation. Later on May 29, 2012 the owner called the APSS to decline a necropsy for the cat.