Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2157
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR # 1-30159110
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Loveland Products Canada, Inc.
Adresse: 789 Donnybrook Drive
Ville: Dorchester
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N0L1G5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-MAY-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
17-MAY-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27884
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Par III Turf Herbicide
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Douleur
- Specify - side pain
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Dérive du pesticide à partir de la zone traitée
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Orale
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-30159110- The reporter indicated he had been exposed to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D, mecoprop-p, and dicamba. The reporter stated he had just been to a golf course just before the call and the groundskeepers were spraying the green with the product. The caller reports there was a wind and he encountered a taste he assumes was the herbicide. He reports he is not aware of any other exposure (eye, skin, etc). The caller had encountered nausea, throat irritation and abdominal pain in the 15 minutes following the exposure. The caller was advised no harm would be anticipated from this exposure. He was advised of symptomatic care at home and the threshold at which to see a doctor. On follow up six days later the caller indicated he has an intermittent head ache and side pain since the exposure but has not seen a doctor. The caller attributed his symptoms to nerves. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.