Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2035

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-29963296

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-MAY-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

29-APR-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1075

Nom du produit: Force 3G Insecticide

• Matière active
  • TEFLUTHRIN
    • Garantie/concentration 29.1 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
  • Symptôme - Respiration faible

• General
  • Symptôme - Malaise

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Contraction à la poitrine

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Douleur musculaire

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Myocardial Infarction

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Endolorissement
  • Specify - achy

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-29963296- The reporter, a physician, reports a patient had presented to her following exposure to a pesticide containing the active ingredient Tefluthrin. The reporter indicated the [age] year old male (Subform II, #1) worked in a facility where the product was handled. Two days prior to presentation application equipment was being cleaned while the patient was in the general vicinity. Within several hours the patient experienced pressure in his chest, his tongue and roof of mouth were numb, he had shortness of breath, and he had a burning sensational in his nasal passages. The symptoms had resolved within 1.5 hours but he had some lingering malaise described as feeling achy and tired since the occurrence. The patients wife (Subform II, #2) was in the area when the initial exposure took place and developed a transitory burning sensation in her nasal passages that quickly resolved. The caller was advised the ongoing nature and severity of the symptoms seen were inconsistent with the expectations of the active ingredient and the finished product. She was also provided product literature to help guide her evaluation. On follow up the caller indicated laboratory tests had revealed the patient had a myocardial infarction (heart attack). She stated he was not admitted as the event was mild and was for the most part resolved at the point she had seen him. The patient was now under the care of a cardiologist on an outpatient basis. The physician commented the patient had a history of coronary artery bypass, hypertension and high blood pressure. She provided her opinion that the initial symptoms of respiratory irritation may have been consistent with exposure to the product, but that latter symptoms were more consistent with the heart attack and unrelated to the pesticide exposure. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Nez irrité

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-29963296- The reporter, a physician, reports a patient had presented to her following exposure to a pesticide containing the active ingredient Tefluthrin. The reporter indicated the [age] year old male (Subform II, #1) worked in a facility where the product was handled. Two days prior to presentation application equipment was being cleaned while the patient was in the general vicinity. Within several hours the patient experienced pressure in his chest, his tongue and roof of mouth were numb, he had shortness of breath, and he had a burning sensational in his nasal passages. The symptoms had resolved within 1.5 hours but he had some lingering malaise described as feeling achy and tired since the occurrence. The patients wife (Subform II, #2) was in the area when the initial exposure took place and developed a transitory burning sensation in her nasal passages that quickly resolved. The caller was advised the ongoing nature and severity of the symptoms seen were inconsistent with the expectations of the active ingredient and the finished product. She was also provided product literature to help guide her evaluation. On follow up the caller indicated laboratory tests had revealed the patient had a myocardial infarction (heart attack). She stated he was not admitted as the event was mild and was for the most part resolved at the point she had seen him. The patient was now under the care of a cardiologist on an outpatient basis. The physician commented the patient had a history of coronary artery bypass, hypertension and high blood pressure. She provided her opinion that the initial symptoms of respiratory irritation may have been consistent with exposure to the product, but that latter symptoms were more consistent with the heart attack and unrelated to the pesticide exposure. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.