Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-1827

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 965523

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-APR-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

24-APR-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1866-53853

Nom du produit: Black Flag Fogging Insecticide Formula 2

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration .15 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .15 %

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Black Flag Propane Powered Insect Fogger Machine

• Matière active
  • DEVICE, NO GUARANTEE REQUIRED

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

2

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

April 27, 2012 Caller states that he was using the propane powered fogging machine in his back yard 3 days ago when the apparatus somehow malfunctioned resulting in flames bursting out around the fogging apparatus and up his right hand and arm. The apparatus consists of a reservoir containing the liquid insecticide that is attached to a hand held device that is also attached to a mini portable propane tank. He is not able to elucidate any further on how exactly the flame from the propane torched ended up spreading out from the heating elements and up his arm. He was immediately transferred to a local hospital where he was admitted and hospitalized for 2 days. He was diagnosed with and treated for 3rd degree burns. The caller was reluctant to go into details regarding the extent of treatment.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Extent of injury appears to be directly attributed to the propane powered heating element and not the actual insecticide.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Other / Autre

préciser Black Flag Propane Powered Insect Fogger Machine

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'utilisation du produit

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

April 27, 2012 Caller states that he was using the propane powered fogging machine in his back yard 3 days ago when the apparatus somehow malfunctioned resulting in flames bursting out around the fogging apparatus and up his right hand and arm. The apparatus consists of a reservoir containing the liquid insecticide that is attached to a hand held device that is also attached to a mini portable propane tank. He is not able to elucidate any further on how exactly the flame from the propane torched ended up spreading out from the heating elements and up his arm. He was immediately transferred to a local hospital where he was admitted and hospitalized for 2 days. He was diagnosed with and treated for 3rd degree burns. The caller was reluctant to go into details regarding the extent of treatment.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Extent of injury appears to be directly attributed to the propane powered heating element and not the actual insecticide.