Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-1804

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1 29860421

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-APR-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

16-APR-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Gramoxone (non-specific)

  • Matière active
    • PARAQUAT
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Exposure occurred upon re-entry into treated field

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Faiblesse musculaire
    • Symptôme - Difficulté de langage
    • Symptôme - Perte de coordination
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Accident cérébrovasculaire
    • Specify - Light stroke

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Patient walked through the treated field wearing canvas shoes; did not wash off after got product on skin.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Case 1-29860421 Human 1-HS0YE: The reporter, a family member, notified the registrant on 04/21/12 of her fathers exposure to an herbicide containing the active ingredient Paraquat. According to the reporter, her father had sprayed the product about one week prior to the call. He had applied the product at a dilution of 6 ounces to one gallon of water. At some unspecified time after application, the patient had then walked through the field wearing some canvas shoes. He did not wash off after he got the product on his skin. On 04/16/12 the patient developed some difficulty walking (legs buckling) and by the time of the call was exhibiting some slurred speech. The reporter stated that the patient had been to the hospital where blood work had been run; no definitive diagnosis had been established though a stroke was on the list of rule-outs. The patients sense of muscle weakness persisted (could not hold himself up). The patients skin had not been damaged by dermal contact with the herbicide. During the 04/21/12 call it was discussed that the patients symptoms were inconsistent with a dermal exposure to the product. Systemic toxicity to the product would be expected to manifest with damage to the lungs, kidneys and liver. Neurologic signs would not be expected unless the patients liver values were markedly abnormal on blood work. A recommendation was made to continue working with the doctors to identify an underlying cause for the patients symptoms. A follow-up call to the reporter on 04/28/12 revealed that the patient was at home again and was doing fine. He had been diagnosed as having suffered a light stroke. The physicians on the case did not believe the patients symptoms were related to the product.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.