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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-1470

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 32048091

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-MAR-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-445

Nom du produit: Roundup Herbicide

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS ACID)
    • GLYPHOSATE
      • Garantie/concentration 41 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - ill

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Man calling the MRPC stating he would like to see a toxicologist and is looking for a recommendation. He states he has a severe poisoning from herbicides and pesticides from months of inhalation less than 2 years ago. He had been to his doctor a number of times since then with 'a couple of hundred tests ordered'. His doctor, in (city, state), recommended he see a toxicologist for further help. He feels his exposure was to glyphosate, 2,4D and formoxin (will not spell it, then spoke of surfactants and mixtures with the herbicide). He saw a man spraying the pesticides on his trees which died. He inhaled the products when they were being applied and was re-exposed while mowing grass. Recently, his cholinesterase level was checked. The man states he has never been sick in his whole life and now he is ill. He refused to discuss specific symptoms. MRPC discussed the product toxicity and advised that systemic symptoms that are chronic or delayed onset in nature do not correlate with the expected response to the product. It was difficut to assess if the man was actually exposed and to what degree. MRPC questions if the man may have a medical or psychological explanation for his undisclosed problem. The man hung up refusing to give his name. Later in the day, the man called back asking how to make an appointment with a toxicologist. He states he has been calling various state's poison control centers and is calling from (city, state). He does not specify what substance he has been exposed to, but feels that the reason his PMD has not been helpful is 'corruption' that also is preventing him from making an appointment with a poison specialist. The MRPC provided a telephone number to a MD toxicologist in (city, state),who he might be able to set an appointment to be seen. The man states he got that name from the (state) Poison Control Center but with a different phone number but he will try it.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.