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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2012-1377

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DASL283642

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1st Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Dursban

  • Matière active
    • CHLORPYRIFOS
      • Inconnu

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Whitmore

  • Matière active
    • PYRETHRINS

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: AgrEvo Ficam

  • Matière active
    • DIAZINON

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Phantom

  • Matière active
    • CHLORFENAPYR

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Whitmore PT 270

  • Matière active
    • CHLORPYRIFOS

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: AgrEvo Ficam Plus

  • Matière active
    • BENDIOCARB
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PYRETHRINS

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Prenton Diazinon 5G

  • Matière active
    • DIAZINON

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Campbell Knox-out Flowable Microencapsulated Insecticide

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Equity

  • Matière active
    • CHLORPYRIFOS
      • Garantie/concentration 44.6 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Sentricon

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Oraphene

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PT265

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PT279

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Exclude

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tempo

  • Matière active

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

N/A

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Cardiac difficulties and acute cardiac symptoms
  • Oeil
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Loss of vision
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Système reproducteur
    • Symptôme - Stérilité
    • Specify - impotency
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Démarche anormale
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Heart failure
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Raideur
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Contraction à la poitrine
  • General
    • Symptôme - Faiblesse
    • Specify - Weakness in the left leg
  • Peau
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Cellulitis on legs
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Arythmie cardiaque
    • Specify - atrial fibrillation
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Sensorimotor peripheral polyneuropathy
    • Symptôme - Faiblesse musculaire
    • Specify - Myasthenia Gravis
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Perte de coordination
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Acute respiratory symptoms
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Congestive heart failure
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - diabetic peripheral neuropathy
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - diabetes mellitus

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>6 mos / > 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

This person worked from 1994 to 2008 for a pesticide company as an exterminator, salesperson, sales and service manager. His duties included the application of organophoshate and/or carbamate insecticides and pesticides. He began experiencing medical problems in 2007.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.