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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-1213

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-29002567

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1066

Nom du produit: Demand CS

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 9.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Pneumonie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) .25

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Walking through treatment area/residential facility common area

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-29002567-The reporter described a potential exposure to an insecticidal product containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. The reporter indicated he is an employee of a workmans compensation group that had been contracted to investigate a case. He reported the patient is a (age) year old male with lots of health issues. The caller was able to provide only that the patient had COPD and was a smoker. He reported on 12/21/12 the patient entered a residential common area where the product had been applied by a commercial pest control operator 15 minutes prior. The reporter indicated carpet cleaning had also been performed in the area within several days of the incident. The patient developed coughing within 5-15 minutes and promptly left the application area. No symptoms were reported for the next two days. On 12/29/12 the patient was hospitalized in (state). The reason for the hospitalization was unknown as the patients medical records were unavailable. The patient was released from the hospital 12/29/12. The patient then returned home and on 01/12/12 the patient was again hospitalized where he remained until the point of the initial report one month later. The patient was reported to be in a medically-induced coma to facilitate the respirator and assisted feeding. The reporter stated the iatrogenic coma was the patient's choice, due to anxieties about having tubes in him. The diagnosis was "double pneumonia". The reporter was advised the time line and severity of symptoms are inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient of the finished product. Aromas of pesticides can sometimes irritate the airway, most notable in individuals with pre-existing disease. But, these individuals can equally be sensitive to any aroma such as perfumes and cleaning supplies. He was advised the patients symptoms were not likely related to the described contact with the application area. On follow up the reporter indicated the patient was unchanged one day later. He reported the diagnosis of double pneumonia was provided by the patiens wife not by a health care professional or the medical record. One further follow up attempt was made, at which point the reporter indicated he had been taken off the case and would have no further information. No alternative contact was provided. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.