Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0915

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DASL111108

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1st Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-NOV-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OREGON

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Outpost 22K

• Matière active
  • PICLORAM (PRESENT AS ACID)
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

6.4

Autres unités: pt/acre

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

THE TREATMENT AREA WAS ROADSIDE ROW THROUGH 2 RURAL SUBDIVISIONS. SPOT TREATMENT APPLICATIONS USING A 300 GALLON TRUCK MOUNTED SPRAYER AND HAND GUN. MIXTURE WAS 1 GALLON OUTPOST 22K PER 100 GALLONS OF WATER (1% SOLUTION). APPLICATION RECORDS INDICATE THAT HERBICIDE USE RATES EXCEEDED LABEL DIRECTIONS WITH RATES OF 6.4 TO 8.0 PT/ACRE APPLIED AT VARIOUS DATES BETWEEN JULY 12 AND AUGUST 4, 2010.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Saint Bernard

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

THE STATE HAS RECEIVED A REPORT OF ONE ST BERNARD THAT DIED THE YEAR OF TREATMENT (2010). NAMES AND SPECIFICS UNKNOWN AS ALL INFORMATION WAS OBTAINED FROM 3RD PARTY SOURCES.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

APPLICATION OF OUTPOST 22K IN ROADSIDE RIGHTS-OF-WAY BY KLAMATH COUNTY PUBLIC WORKS (OREGON) FOR THE CONTROL OF KNAPWEED ALLEDGEDLY RESULTED IN 1 DOG (MORTALITY). INFORMATION IS BASED ON VERBAL INFORMATION OBTAINED.