Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-0896
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 906312
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company
Adresse: 8810 Tenth Ave North
Ville: Minneapolis
État: MN
Pays: USA
Code postal /Zip: 55427-4319
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-DEC-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
24-DEC-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 1021-1758-2596
Nom du produit: HARTZ UltraGuard Yard Spray
- Matière active
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 2.5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.15
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Constipation
- Symptôme - Vomit
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Comportement étrange
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - stare
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
12/29/2011
The caller, a pet owner, reports he used the product on his 8 wk (unknown weight) boxer pit bull cross 12/26/11 for a bad flea infestation. The animal later in the week was noted to strain to defecate, wander, stare into the corner, and vomit. It died yesterday. The pet owner did not provide first aid and did not consult a veterinarian. The animal had been buried. The animal has not had vaccinations.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.
The pesticide product was grossly misused. It is not intended for direct application to dogs. Even given the gross misuse of this product, the animal's symptoms do not suggest acute pyrethroid toxicity, especially given the absence of neurological symptoms such as tremor or seizures. Furthermore, this animal was never properly evaluated and treated by a veterinarian, nor had it received proper preventive care in the form of vaccines and anti-parasite treatment prior to the occurrence of this incident.