Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-0849
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 772856
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: 295 Henderson Drive
Ville: Regina
État: SK
Pays: Canada
Code postal /Zip: S4N 6C2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-APR-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
08-APR-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 23600
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Ronstar 2G
ARLA No d'homologation 25231
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Devrinol 50-DF
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: Nursery
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Gorge irritée
- Symptôme - Nausée
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
4. Quelle a été la durée des symptômes?
<=30 min / <=30 min
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Dérive du pesticide à partir de la zone traitée
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
4/8/2011
Caller is a supervisor at a nursery calling for an employee. The employee was working downwind from someone spraying the mixed products. The employee inhaled a small amount of the products fifteen minutes ago. The employee developed mild throat irritation, respiratory irritation, and nausea a few minutes later. The employee has had some water to drink, and the throat and respiratory irritation is improving. Devrinol 50-DF is a non-Bayer product.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.