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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0827

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 926134

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-FEB-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

07-FEB-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-7483

Nom du produit: Temprid SC Insecticide

  • Matière active
    • BETA-CYFLUTHRIN
      • Garantie/concentration 10.5 %
    • IMIDACLOPRID
      • Garantie/concentration 21 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product was applied to a residential structure by a pest control professional

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Étourdissement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

02/07/2012 Caller is a pest control professional, who was contacted by a female client on 2/2/12 to complain that since her house (interior) was treated with product on 1/18/12, there had been staining on the premises, and she had been feeling nauseated and light-headed. She seemed more concerned with the staining on the floor. Caller spoke to the female client's husband (name) today, and husband informed him that she had died - "over the weekend". Caller wishes to report this incident. Case to tox. _______________________________________________________________________________________________________________________________ 02/07/12 Spoke with initial caller - reports that treatment with Temprid was done on or about 18JAN2012 by PCO. According to paperwork this was a "crack and crevasse" treatment in the kitchen. bathroom, living room bedroom and the pipe chases throughout the structure. His firm was initially contacted on or about 2FEB2012 by (name) (primarily) to report problems with "staining" around the home. She had may off hand comments at that time about complaints of dizziness and nausea. Staff had requested they schedule a follow up with her to come and assess the premises and to consider clean up of any stained areas. She had agreed but had specifically noted that she had not wanted husband to be made aware of her call to them (the PCO). Printed 2/7/2012 1:04 PM Page: 1 of 2 His firm was initially contacted on or about 2FEB2012 by (name) (primarily) to report problems with "staining" around the home. She had may off hand comments at that time about complaints of dizziness and nausea. Staff had requested they schedule a follow up with her to come and assess the premises and to consider clean up of any stained areas. She had agreed but had specifically noted that she had not wanted husband to be made aware of her call to them (the PCO). (name) called this morning to set up the appointment and was informed by husband that she had died over this past weekend. No further details are known. According to his staff that had done the treatment at her home, she was an "elderly" woman though nothing else is known.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

According to the information received, the application was a crack and crevice treatment. This type of application minimizes the potential for any exposure to the product. Therefore, in our opinion, the cause of death is independent of any exposure to this product, and the apparent temporal association is purely coincidental. Not only was there no allegation from the deceased s family that the product was involved, but the notice of death was only obtained by a follow-up contact by the PCO to the deceased s family to address unrelated issues.