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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0517

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Ticket 3443

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Arch Chemicals, Incorporated

Adresse: 5660 New Northside Drive, Suite 1100

Ville: Atlanta

État: Georgia

Pays: USA

Code postal /Zip: 30328

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

13-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29889      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HTH Algae Stop 15

  • Matière active
    • N-ALKYL (40% C12, 50% C14, 10% C16) DIMETHYL BENZYL AMMONIUM CHLORIDE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Person called the ACEAN line because spouse had gotten a "drop" of 15% Algaecide in his eye 15 minutes before calling, and had been flushing his eye with fresh water since the accident. His eye was burning. I read Section 2: Eye Toxicity from the MSDS: Eye Toxicity: Corrosive. Burns can occur following exposure. Direct contact may cause impairment of vision, corneal damage and/or blindness. Rinsing of the eye should take place immediately, and Section 4: First Aid Measure from the MSDS, Eye Contact: IF IN EYES: Immediately flush eyes with plenty of water for at least 15 minutes. Seek medical attention immediately. Caller indicated they were going to seek medical attention immediately, and I suggested they take the container and our phone number with them as their physician may want to call us to speak with our toxicologist.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.