Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-0509
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Ticket 2682
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Arch Chemicals, Incorporated
Adresse: 5660 New Northside Drive, Suite 1100
Ville: Atlanta
État: Georgia
Pays: USA
Code postal /Zip: 30328
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
21-MAY-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
21-MAY-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: HTH Granular Chlorinator (Scheduled product)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Anxiété
- Specify - people were "shaken" but not injured
4. Quelle a été la durée des symptômes?
<=30 min / <=30 min
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
A woman called the ACEAN line after her husband added hot water to chlorine granules in the kitchen. She stated there was an explosion and they could not enter the house. Advised them to not to attempt to enter the house and to immediately call the Fire Department. She spoke English and her husband only spoke French. (name) and her husband seemed shaken but not injured. Was unable to get the label name of the chlorine granules. Also attempted to determine if the product had a do not mix label. She did not know but stated the store where they purchased the product instructed them to add hot water. (name) was obviously in a rush to call the Fire Department after being instructed to do so. Was unable to get additional information. Advised her to have the ACEAN number available should the Fire Department require it. Follow up call- She states she did call the Fire Department after her phone call to the ACEAN line. She states the Fire Department opened the house and cleared out the fumes. She also states she was given oxygen and felt fine after that. She, nor her husband feel any effects today. She states the brand of chlorine granules was HTH. She confirmed that the dealer told them to dissolve the product in warm water.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Exposure due to misuse of product: pre-dissolved with hot water.