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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0398

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-28502555

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-22

Nom du produit: UltraGuard Rid Flea Tick Shampoo for Cats

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .149 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .089 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .045 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• Oeil
  • Symptôme - Dilatation de la pupille

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Adipsie
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-28502555- The reporter, a pet owner, indicates her animal was exposed to an insecticidal product containing the active ingredients pyrethrins, piperonyl butoxide, and N-octyl bicycloheptene dicarboximide. The reporter indicates she had applied the product to her twelve pound twenty year old male domestic long hair cat three days prior to her initial contact with the registrant. The pet was reported at some indeterminate time following application to have developed the signs of refusal to eat or drink and falling over when walking. The pet owner was advised to seek immediate veterinary assistance. The pet owner indicated unwillingness to see a veterinarian due to lack of financial resources. On follow up the pet owner indicated the animal had died two days after her initial contact. The pet owner had not taken the animal to the veterinarian. The pet owner noted dilated pupils, vocalization, and hind limbs "jerking" prior to the animals death. The pet owner was advised the product is not labeled for us on elderly animals but despite this fact the signs seen and outcome seen would not be expected following use. The animal had been buried and no necropsy performed. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici