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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0347

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110078611

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1st Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-260

Nom du produit: Crossbow Weed and Brush Killer

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
      • Garantie/concentration 34.4
    • TRICLOPYR
      • Garantie/concentration 16.5

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product had been sprayed in the owner's back yard. The vet staff was unsure if the cat was exposed or not, and they are unsure of how the product was used.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Feline Domestic

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Ictère
    • Specify - Icterus
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Oeil
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Ocular Hemorrhage
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On presentation, the cat had blood coming from the nose, behind the eye, and was icteric. He's been given vitamin K1. Per vet staff, the pet died shortly after consultation.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Based on discussions with the vet, the product had been used in the yard, and they're not sure if the cat had exposure or not. On presentation, the cat has blood coming from the nose, behind the eye, and is icteric. He's been given vitamin K1. If this was diluted and used per label, would not expect systemic signs. The kerosene could cause dermal irritation and possibly breathing changes if groomed, or if ingested undiluted. Other signs of concentrated exposures would be vomiting, tremors, ataxia, and possibly oral ulceration. Would be more suspicious of possibly an anticoagulant, trauma, or severe liver disease.