Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-0347
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110078611
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450 - 1st Street S.W.
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-JUN-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MISSOURI
6. Date de la première observation de l'incident.
23-JUN-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 62719-260
Nom du produit: Crossbow Weed and Brush Killer
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
- Garantie/concentration 34.4
- TRICLOPYR
- Garantie/concentration 16.5
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product had been sprayed in the owner's back yard. The vet staff was unsure if the cat was exposed or not, and they are unsure of how the product was used.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Feline Domestic
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Ictère
- Specify - Icterus
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - Ocular Hemorrhage
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On presentation, the cat had blood coming from the nose, behind the eye, and was icteric. He's been given vitamin K1. Per vet staff, the pet died shortly after consultation.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Based on discussions with the vet, the product had been used in the yard, and they're not sure if the cat had exposure or not. On presentation, the cat has blood coming from the nose, behind the eye, and is icteric. He's been given vitamin K1. If this was diluted and used per label, would not expect systemic signs. The kerosene could cause dermal irritation and possibly breathing changes if groomed, or if ingested undiluted. Other signs of concentrated exposures would be vomiting, tremors, ataxia, and possibly oral ulceration. Would be more suspicious of possibly an anticoagulant, trauma, or severe liver disease.