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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0341

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 32029789

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-JAN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-29

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus

  • Matière active
    • DIQUAT
    • GLYPHOSATE
      • Garantie/concentration 18 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Fatigue
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • General
    • Symptôme - Faiblesse
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblement
  • Sang
    • Symptôme - Leucoytose
  • General
    • Symptôme - Transpiration

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller states her son used Roundup in June and July during the hottest months in (state). He was using the Roundup 18% (unknown how it was diluted) and a Spectricide product at about the same time to deal with weeds and fleas. He would sweat a lot, caller suspected from the extreme heat. Around that same time he developed, extreme fatigue, nausea, weakness, shakiness, elevated WBC 27,000. A lot of lab work and tests were done. He was seen by a hematologist/oncologist - "toxic granules" in bone marrow. He was referred to an infectious disease specialist but nothing conclusive to determine the cause of the elevated WBC and symptoms. Now the WBC is around 19,000. Caller is concerned about her son's use of Roundup. She denies any mishaps but wonders about overspray and perhaps inhalation of the product. MRPC discussed the product toxicity. The symptoms do not correspond with expected response to the product. Advised the caller to remain under the care of MD. MRPC offered to provide PMD, oncologist/ hematologist, infectious disease or other consulting physicians with information and guidelines upon request.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.