Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0108

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110111385

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

29-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26493      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Powerspot Flea And Tick Control For Dogs Over 14 kg

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

2

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On August 15, 2011 the owner applied the product to the dog to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Border Collie Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

74.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Dermatite
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Prurulent Discharge
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Symptôme -

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On August 22, 2011 and again on August 29, 2011 the owner decontaminated the environment to treat for fleas. On August 29, 2011 the owner noticed the dog was losing hair above the tail, in an area about the size of an egg. The owner also noticed that the dog had additional dermal symptoms. After noticing the signs, the owner decontaminated the skin using, hydrogen peroxide to clean the area, and applied a Polymyxin B Bacitracin ointment to the area. Shortly after, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that permethrins and pyrethroids can cause a tingling sensation to the skin, as well as redness, dermal irritation, and pruritus. The APSS veterinarian also stated that occasionally animals will develop sores or scabs, and alopecia. She further stated that some animals are more sensitive to the ingredients than others, and may experience rolling, hiding, vocalization, clingy behavior, lethargy, reluctance to move, or have an abnormal gait. The APSS veterinarian stated that signs often resolve after bathing and with topical applications of vitamin E and cool compresses, but it could take up to 24 to 74 hours. The APSS veterinarian suspected that the dog had a hot spot secondary to scratching or biting, possibly from fleas or from the tingling from the product. The APSS assistant recommended that the owner take the dog to the veterinarian, have the veterinarian call for information, consult with the veterinarian about another method of flea control, call back with questions, discuss a refund with the product manufacturer, and decontaminate the environment.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici