Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-0080
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110130270
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-OCT-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
10-OCT-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25695
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Premise 2000 Flea Spray
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On October 8, 2011 the owner used the spray product in her home and thought her 2 kittens may have been exposed somehow.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Feline Domestic Unspecified Mix
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.21
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On October 10, 2011 the owner noticed that her two kittens were lethargic. Later that afternoon, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that signs would not be expected if the product was used per label and the pets did not come in contact when the product was wet. The APSS veterinarian also stated that if signs did occur, they would most likely have been seen the day the product was used, not two days later. The APSS veterinarian said that lethargy is a nonspecific sign and kittens of this age could be susceptible to infectious disease if they had not been vaccinated. The APSS technician recommended that the owner bathe the kittens with liquid dish washing detergent (LDWD). monitor them at home for persisting, worsening, or new signs developing; take the kittens to the veterinarian if the signs were persisting or worsening, or if new signs developed; and to call back with questions or concerns.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici