Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-0071

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-28191511

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-NOV-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

27-NOV-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 29283      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Pro Flea Tick Drops for Dogs Puppies Under 30 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.41

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Symptôme - Contraction musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Ataxie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-28191511- The reporter, a pet owner, indicated her animals were exposed to an insecticidal product containing the active ingredients methoprene and permethrin. The pet owner indicated she had applied the product to her four year male boxer dog (Subform III, #3) earlier the day prior to her report. She later observed her five month five pound female kitten (Subform III, #1) licking the product from the dog. The kitten had at the point of the call demonstrated the signs tremor, fasciculation, seizure, and ataxia. It was advised the pet owner seek immediate veterinary care for the affected cat. The product was not meant to be taken internally and cats as a species are sensitive to ingredients seen in concentrated canine topical flea and tick preparations. On follow up four days later the pet owner indicated the affected kitten had been taken to the veterinarian, treated and released. It was, at the point of follow up, asymptomatic. The pet owner, then, indicated the dog to which the product had originally been applied had developed tremors and had spontaneously resolved. She also indicated her seventeen year female cat (Subform III, #2) had developed fasciculations and spontaneously resolved. She did not observe exposure in the latter animal mentioned in the report. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

17

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-28191511- The reporter, a pet owner, indicated her animals were exposed to an insecticidal product containing the active ingredients methoprene and permethrin. The pet owner indicated she had applied the product to her four year male boxer dog (Subform III, #3) earlier the day prior to her report. She later observed her five month five pound female kitten (Subform III, #1) licking the product from the dog. The kitten had at the point of the call demonstrated the signs tremor, fasciculation, seizure, and ataxia. It was advised the pet owner seek immediate veterinary care for the affected cat. The product was not meant to be taken internally and cats as a species are sensitive to ingredients seen in concentrated canine topical flea and tick preparations. On follow up four days later the pet owner indicated the affected kitten had been taken to the veterinarian, treated and released. It was, at the point of follow up, asymptomatic. The pet owner, then, indicated the dog to which the product had originally been applied had developed tremors and had spontaneously resolved. She also indicated her seventeen year female cat (Subform III, #2) had developed fasciculations and spontaneously resolved. She did not observe exposure in the latter animal mentioned in the report. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Boxer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-28191511- The reporter, a pet owner, indicated her animals were exposed to an insecticidal product containing the active ingredients methoprene and permethrin. The pet owner indicated she had applied the product to her four year male boxer dog (Subform III, #3) earlier the day prior to her report. She later observed her five month five pound female kitten (Subform III, #1) licking the product from the dog. The kitten had at the point of the call demonstrated the signs tremor, fasciculation, seizure, and ataxia. It was advised the pet owner seek immediate veterinary care for the affected cat. The product was not meant to be taken internally and cats as a species are sensitive to ingredients seen in concentrated canine topical flea and tick preparations. On follow up four days later the pet owner indicated the affected kitten had been taken to the veterinarian, treated and released. It was, at the point of follow up, asymptomatic. The pet owner, then, indicated the dog to which the product had originally been applied had developed tremors and had spontaneously resolved. She also indicated her seventeen year female cat (Subform III, #2) had developed fasciculations and spontaneously resolved. She did not observe exposure in the latter animal mentioned in the report. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici