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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-6099

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-28046592

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1232

Nom du produit: Demand EZ Insecticide

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 2.43 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Ataxie

• General
  • Symptôme - Malaise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Sang
  • Symptôme - Trou anionique augmenté
  • Specify - elevated anion gap

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

6

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? lawn care in application area

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-28046592- The reporter, a home owner, indicated potential exposure to an insecticidal product containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. The reporter, a (age) year woman, stated the product was applied by a commercial pest control operator to the exterior of her home one month prior to her initial contact with the registrant. She was unable to provide further detail regarding the application. She stated she did not enter the application area for two days at which point she spent time trimming trees in the application area. The reporter indicated the day of application she noted the onset of fatigue, dizziness, difficulty walking, and a drunken feeling. Throughout the subsequent week she was dizzy, nauseated, and tired, but somewhat improved. The caller at that point described entering the application area two days after application to trim trees on her property. She described one day after entering the application area worsening of the dizziness and fatigue that persisted throughout the week. 25 days after the application date she reported she was unable to catch her breath and was so dizzy she had difficulty standing and consequently went to the hospital where she was admitted. She reported gradual improvement while admitted and described being on supplemental oxygen though she was unable to describe any addition treatments or diagnostics done. She did comment the doctors were unable to discover the cause for her symptoms. She reported being discharged six days later, but had found the dizziness and shortness of breath were worsening after her release. She described seeing another physician two days after her discharge from the hospital and was given an inhaler for her respiratory symptoms. The caller was throughout this description unable to describe a discreet exposure incident. The caller was advised the symptoms and time line of her symptoms were inconsistent with toxicity profile of the active ingredient or finished product. She was advised to further consult her doctor in efforts to discover the cause of her discomfort. Follow up was obtained from the reporter one week after her initial report at which point she described visits to an otolaryngologist and neurologist. She indicated she had undergone numerous tests and the only abnormal finding was an elevated anion gap. She indicated she would go back to her primary physician at this point. The caller was again advised that the symptoms and time line were inconsistent with the profile of this active ingredient and the finished product. She was encouraged to work with her doctors. The case was not followed further due the inconsistency. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.