Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-6096

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-27696864

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-OCT-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MONTANA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1141

Nom du produit: Dividend Extreme treated barley seed

• Matière active
  • DIFENOCONAZOLE
    • Garantie/concentration 7.73 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Treated Barley seed

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed ingestion - the horse may have ingested the product (unknown if from container or pasture) several days prior to the call

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27696864: The reporter, a veterinary clinic employee, notified the registrant on 10/14/11 of the possible exposure of 2 horses (breed, age, etc. unspecified) to barley seed which had been treated with the product Dividend Extreme. According to the reporter, a client had called the clinic indicating that the horses may have ingested some of the seed (unknown if from the container or pasture) several days previously. The first horse had developed severe diarrhea and had passed away earlier that same day (10/14/2011). The second horse had diarrhea and was acting depressed; the horse was en route to the clinic. The reporter stated she had the MSDS for the product but requested additional information regarding the exposure. It was discussed that the fungicide used to treat the barley seed had a low level of toxicity; however, large ingestions of the seed could possibly cause severe GI distress including impaction and colic. Such symptoms would be due to the physical bulk of the seed, not the fungicide. Treatment for any exposures to the treated seed would be supportive and symptomatic. A follow-up call on 10/17/11 revealed that the second horse never arrived at the clinic and they had not heard from the owner.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Note: The severity of symptoms up to and including death would not be typical from ingestion of the treated seed. Based on labelled rate of Dividend Extreme and assuming that the horse weighed 300 kg and ate an entire 25 kg bag of treated seed the horse would have been exposed to 10 mg/kg of difenconazole and 2.5 mg/kg of mefenoxam (metalaxyl M). These values are well below the LD50 of 1453 mg/kg for difenconazole and 667 mg/kg metalaxyl M.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Dépression

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed ingestion - the horse may have ingested the product (unknown if from container or pasture) several days prior to the call

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27696864: The reporter, a veterinary clinic employee, notified the registrant on 10/14/11 of the possible exposure of 2 horses (breed, age, etc. unspecified) to barley seed which had been treated with the product Dividend Extreme. According to the reporter, a client had called the clinic indicating that the horses may have ingested some of the seed (unknown if from the container or pasture) several days previously. The first horse had developed severe diarrhea and had passed away earlier that same day (10/14/2011). The second horse had diarrhea and was acting depressed; the horse was en route to the clinic. The reporter stated she had the MSDS for the product but requested additional information regarding the exposure. It was discussed that the fungicide used to treat the barley seed had a low level of toxicity; however, large ingestions of the seed could possibly cause severe GI distress including impaction and colic. Such symptoms would be due to the physical bulk of the seed, not the fungicide. Treatment for any exposures to the treated seed would be supportive and symptomatic. A follow-up call on 10/17/11 revealed that the second horse never arrived at the clinic and they had not heard from the owner.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Note: The severity of symptoms up to and including death would not be typical from ingestion of the treated seed.