Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-5838
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-27037419 Dog
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL
Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111
Ville: GUELPH
État: ON
Pays: CANADA
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-AUG-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MICHIGAN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-274
Nom du produit: Starbar Golden Malrin Fly Bait
- Matière active
- (Z)-9-TRICOSENE
- Garantie/concentration .049 %
- METHOMYL
- Garantie/concentration 1 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Pomeranian
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Système respiratoire
- Symptôme - Saignement du nez
- Specify - nasal discharge
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser not known
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
At unknown dates and times throughout the year (2011) caller suspects his neighbor may have shot product or aspirin through a potato gun into his back yard. Caller believes symptoms are a result of the produce eaten from their contaminated garden however no product was discovered on the property, Dog was not seen ingesting any product but was seen catching field mice in the garden, it is unclear how it was determined which product his neighbor apparently used in the potato gun. Caller claims dog became symptomatic after being exposed to product or aspirin sometime throughout the year.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Dog died one year ago. Product was not expected to cause symptoms.