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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5675

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 868114

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-OCT-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MARYLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

22-SEP-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1674-8845

Nom du produit: Hot Shot Bedbug + Flea Fogger

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .167 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .1 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .05 %
    • PYRIPROXYFEN
      • Garantie/concentration .1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
    • Symptôme - Éternuement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

10/13/2011 This report is based on a vague history collected by a subregistrant of an MGK pesticide registered with the EPA. In the report the subject reports that a pesticide fogger had been used in a downstairs apartment at an unspecified period of time prior to her and her grandmother's development of illness. The only time frame mentioned in the subregistrant report was possibly 23 weeks prior to 10/13/2011. The subject reports developing sneezing and coughing on 10/6/2011. The subject also reports that her grandmother developed nausea and chest pain on 10/6/2011. The grandmother was described as experiencing a "heart attack". It is unclear if the grandmother was hospitalized but it was reported that she was receiving unspecified medications and she was under a doctor's care.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Given that the product use history is extremely vague and appears to have been used in a separate residence of an apartment building, the possibility of significant exposure to the pesticide appears to be negligible. Furthermore, this pyrethroid based pesticide has no inherent cardiotoxicity and would not be directly responsible for chronic heart disease culminating in a "heart attack", which by definition typically means a myocardial infarction. The direct causal link between myocardial infarction that was somehow temporally associated with the use of this pyrethroid-based pesticide is biologically implausible.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Douleur à la poitrine
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Heart attack

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

10/13/2011 This report is based on a vague history collected by a subregistrant of an MGK pesticide registered with the EPA. In the report the subject reports that a pesticide fogger had been used in a downstairs apartment at an unspecified period of time prior to her and her grandmother's development of illness. The only time frame mentioned in the subregistrant report was possibly 23 weeks prior to 10/13/2011. The subject reports developing sneezing and coughing on 10/6/2011. The subject also reports that her grandmother developed nausea and chest pain on 10/6/2011. The grandmother was described as experiencing a "heart attack". It is unclear if the grandmother was hospitalized but it was reported that she was receiving unspecified medications and she was under a doctor's care.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Given that the product use history is extremely vague and appears to have been used in a separate residence of an apartment building, the possibility of significant exposure to the pesticide appears to be negligible. Furthermore, this pyrethroid based pesticide has no inherent cardiotoxicity and would not be directly responsible for chronic heart disease culminating in a "heart attack", which by definition typically means a myocardial infarction. The direct causal link between myocardial infarction that was somehow temporally associated with the use of this pyrethroid-based pesticide is biologically implausible.