Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5659

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-26948829

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MARYLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

06-JUL-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-666-270

Nom du produit: Bio Spot Room Fogger 3 PK

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .4 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .4 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .05 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .1 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

fogger

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On July 6, 2011 caller's husband fogged home with product.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - stomach bleeding

• General
  • Symptôme - Déshydratation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

3

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 3.5

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? opening windows

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On July 6th 2011 caller became symptomatic after being exposed to product upon re-entry to fogged home. Caller came home several hours after product was applied and started opening windows, turning on fans and turning A/C on. Symptoms continued and was sent to medical center on July 7, 2011. Caller explained she has a medical history of the following: mixed connective tissue disease, immune suppressed, Lupus, Parkinsonism symptoms, rheumatoid arthritis, reactive airway disease, and multiple drug allergies and shellfish allergies.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Caller was discharged on July 10th 2011. Caller had CT scan, blood work and was treated with IV fluids to treat dehydration. Diagnosis was toxicity related to the product upon re-entry to fogged home. Caller indicated her symptoms have improved. This type of reaction is not expected with routine product use. Product was not used according to label directions which specifically state: For use only when building has been vacated by human beings and pets. After two hours, open all outside doors and windows, turn on air conditioners and/or fans and let treated area air for 30 minutes before reoccupying. If additional units are used, increase airing out time accordingly.