Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5658

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-26484010

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

12-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-401-2596

Nom du produit: Hartz UltraGuard Plus Flea and Tick Home Spray

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .01 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .28 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller sprayed the carpets with the product on June 12th, 2011.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Sensation de faiblesse

• Oeil
  • Symptôme - Vision double

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme -
  • Specify - aneurism on his brain

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Accident cérébrovasculaire
  • Specify - mini stroke

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On June 13th caller's father became symptomatic after being exposed to previously treated area. Caller expressed that product had an unpleasant odor and is currently ventilating the home. Father is a past smoker with a smoker's cough and has a history of high cholesterol. He was sent to the emergency room. Our specialist explained that patients who smoke or have underlying respiratory conditions may experience more pronounced symptoms that require medical attention. Caller was instructed to ventilate the area by opening outside doors and windows and to consider adding portable fans until the odor dissipated. Caller was instructed to discard product as it should not have a strong odor.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

During time in hospital on June 13th, 2011 caller's father was diagnosed as having had a mini stroke and was still in hospital on June 15th going through more tests and appears to have an aneurism on his brain. Caller is having carpets removed from the house as odor is still strong. Customer service asked her to return product so they could test it but she refused as did not want to send through the mail and wishes to have product tested locally. A stroke is not an expected effect from exposure to the odor of the product.