Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5612

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-27654442

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-OCT-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

16-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: Control One Spot Flea Egg Larvae Treatment for Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Halètement

• Système rénal
  • Symptôme - Sang dans les urines
  • Symptôme - Incontinence urinaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27654442- The reporter, a pet owner indicated her animals had been exposed to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The pet owner applied the product t her two cats two months prior to her initial contact with the registrant. The pet owner reported the same night her ten year female nine pound cat (Subform III, #1) developed panting, anorexia, salivation. Within twenty four hours of application the animal demonstrated urinary incontinence and blood in its urine. The animal died six days later at home. It was not brought to the veterinarian and did not have a necropsy. The pet owner reports her three year female ten pound cat (Subform III, #2) refused to eat following the death of its house mate. Two months late the pet owner brought the animal to the veterinarian where jaundice was noted and the pet owner was advised the animal was in liver failure. The animal was euthanized. The signs of the former animal are inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient or the finished product. The history latter animal is consistent with hepatic lipidosis a very common syndrome seen in feline patients subject to prolonged anorexia. The signs seen in this animal are as well inconsistent with the expectations of labeled use of the product. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Foie
  • Symptôme - Hépatique

• Peau
  • Symptôme - Ictère

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27654442- The reporter, a pet owner indicated her animals had been exposed to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The pet owner applied the product t her two cats two months prior to her initial contact with the registrant. The pet owner reported the same night her ten year female nine pound cat (Subform III, #1) developed panting, anorexia, salivation. Within twenty four hours of application the animal demonstrated urinary incontinence and blood in its urine. The animal died six days later at home. It was not brought to the veterinarian and did not have a necropsy. The pet owner reports her three year female ten pound cat (Subform III, #2) refused to eat following the death of its house mate. Two months late the pet owner brought the animal to the veterinarian where jaundice was noted and the pet owner was advised the animal was in liver failure. The animal was euthanized. The signs of the former animal are inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient or the finished product. The history latter animal is consistent with hepatic lipidosis a very common syndrome seen in feline patients subject to prolonged anorexia. The signs seen in this animal are as well inconsistent with the expectations of labeled use of the product. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici