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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5539

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4672117

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 27492      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Riddex Bloks Rat and Mouse Bait

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.9

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Selles de couleur anormale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner stated that prior to moving into this household they noticed that there was some rat bait in and around the home. Owner removed the bait. Recently the dog was purchased and brought into the home. Owner stated that they returned form being away from the home one afternoon and found blue flecks on the floor, and they had no idea what the flecks were. Last Thursday the owner then noticed by that evening that the dog's feces was blue, however the dog did not develop any symptoms at that time. Today the dog was found to have a blue chunk of bait in her bed ( out of a 450g package , the piece the dog could have gotten into was 2in x 4in. the owner found a piece that's 2in x 3in.) and feels that this is connected to the fact that feces was blue. Owner looked up how to induce emesis on the internet and gave 1Tbs of hydrogen peroxide. Dog vomited, no blue flecks were observed. (on Jun 26, 2011 at 06:15 PM). The owner was advised that there could be some significant risk for both exposures (Thursday and today) resulting in coagulopathy. This product contains diphacinone (an anticoagulant) and malathion (an organophosphate insecticide). Anticoagulants may lead to a coagulopathy. Clinical signs may not be seen prior to death but may include lethargy, depression, abdominal distension, dyspnea, bruising, epistaxis, and rectal bleeding. Coagulopathies develop 3-5 days post exposure. The OP ingestion may result in SLUDDE signs (lacrimation, hypersalivation, urination, defecation), bradycardia, and dyspnea. And possible nicotinic signs agitation, twitching, tremors, and weakness. The owner was advised to take the animal to their veterinarian. Caller called back to find out what exactly the company will pay for in regards to our consultation vs vet clinic bills. During a routine follow up call to update the case the number that was given ended up in the caller stating wrong number. Outcome unknown

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.