Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-5506
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4732675
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.
Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.
Ville: Brantford
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3V 1E7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-OCT-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
22-SEP-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27587
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: CIL Jet Foam Wasp and Hornet Killer
- Matière active
- D-TRANS ALLETHRIN
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
unknown
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 3
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? re-entry
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Telephone call from adult male, his wife used this product for bedbugs. Caller states, the odor is still in the home, "its a pleasant smell, but gives me a headache. Wife sprayed product in cracks in the wall. Caller has to go into the room to fill in the holes with drywall mud. TOE: 3days ago. Outcome: Headache. Caller was recommended to get fresh air 15 -20mins at a time Stay hydrated Keep ventilating the room as much as possible.If symptoms persist or worsen, seek medical eval.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
After reviewing the data collected, it is our belief that this product was not used in accordance with the label. According to the PC who took the call, the caller reported that his wife used the product in question for controlling bed bugs. This product is not registered for the use of controlling bed bugs and therefor this product was used in contravention of the label.