Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-5339
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-27602902
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.
Adresse: 110 Hopkins Drive
Ville: Randolph
État: Wisconsin
Pays: USA
Code postal /Zip: 53956
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
04-OCT-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
04-OCT-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 61282-55
Nom du produit: BioSentry 904 Disinfectant
- Matière active
- DIDECYL DIMETHYL AMMONIUM CHLORIDE
- N-ALKYL(40% C12, 50% C14, 10% C16)DIMETHYLBENZYLAMMONIUM CHLORIDE
- TRIBUTYLTIN OXIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
1-27602902- The reporter indicates exposure to a disinfectant containing the active ingredients didecyl dimethyl ammonium chloride, alkyl (C12-61%, C14-23%, C16-11%, C18-2.5%, C8 C10, 2.5%) dimethyl benzyl ammonium chloride, alkyl (C12-40%, C14-50%, C16-10%) dimethyl benzyl ammonium chloride, and bis-n-tributyltin oxide. The reporter indicated she was using the product diluted in water but then had mixed it with an unspecified product she referred to as odor eliminator. She described spraying and cleaning animal cages just prior to her call. The aroma associated with the mixed product was causing her to cough. The reporter was advised the mixing of cleaning supplies without specific manufacture recommendations is not recommended. She was advised to ventilate the work area thoroughly and of personal protective equipment recommended. The caller refused follow up. The caller did not clarify why and EPA registered product was being used in Canada. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.