Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-5328
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 32007418
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.
Adresse: 180 Kent Street, Suite 810
Ville: Ottawa
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: K1P 0B6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
11-OCT-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 524-445
Nom du produit: Roundup Herbicide
- Matière active
- GLYPHOSATE
- Garantie/concentration 41 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Spasme musculaire
- Symptôme - Difficulté de marcher
- Symptôme - Difficulté de marcher
- Specify - can no longer walk
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>6 mos / > 6 mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Orale
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Man calling is (age) years old, with a history of a traumatic brain injury in 2006 which has resulted in balance and equilibrium issues. He has difficulty walking which has worsened over the last year with increasing muscle spasms to the point he can no longer walk. His symptoms are similar to those of MS. He recently learned that the marijuana he had smoked 8 to 12 months ago had been killed with Roundup. He is now concerned that perhaps the smoked marijuana killed with the Roundup may have undergone some chemical changes when heated and exacerbated his symptoms. He does not have details of the type of Roundup used or how long after the actual plants were sprayed and killed that he was smoking the weed. MRPC discussed the product toxicity. The symptoms do not correspond with expected response to the product. The caller was still concerned about his exposure and unexplained exacerbation of his medical problems. MRPC discussed the case with Dr. (name), medical toxicolgist at Monsanto. Neurotoxicity is not expected. Products of combustion not expected to cause toxicity. The man was informed of the information per Dr. (name). To continue under the care of his current MD.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.