Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-5076
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-27543561
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N2R7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
27-SEP-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
23-SEP-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 22027
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Home Defense Max No-Pest Insecticidal Strip
- Matière active
- DICHLORVOS PLUS RELATED ACTIVE COMPOUNDS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Éruption cutanée
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-27543561- The reporter indicates exposure of herself and a family member to an insecticidal product containing the active ingredient dichlorvos. The reporter indicated she had applied the product in her home four days prior to the initial contact with the registrant. She reporter both she (Subform II, #1) and her (age) grand son (Subform II, #2) had developed a rash on parts of their body (BSA was not described) four days after application. She did not describe a discreet exposure incident but indicates this is the only new item in the environment and indicates they may be breathing aromas from the product. The caller was advised exposure of the type described would not be expected to elicit the symptoms seen. She was advised to consult her physician to help determine the cause and appropriate treatment for her and her grandson¿s symptoms. She was also advised to remove the product from her home (this product in not labeled for use in the home). On follow up one week later the caller revealed her grand sons rash had spontaneously resolve but hers had not. She had been to two doctors. One had attributed her symptoms to a virus and the other poison ivy. The product had been removed from the home. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Éruption cutanée
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-27543561- The reporter indicates exposure of herself and a family member to an insecticidal product containing the active ingredient dichlorvos. The reporter indicated she had applied the product in her home four days prior to the initial contact with the registrant. She reporter both she (Subform II, #1) and her (age) grand son (Subform II, #2) had developed a rash on parts of their body (BSA was not described) four days after application. She did not describe a discreet exposure incident but indicates this is the only new item in the environment and indicates they may be breathing aromas from the product. The caller was advised exposure of the type described would not be expected to elicit the symptoms seen. She was advised to consult her physician to help determine the cause and appropriate treatment for her and her grandson¿s symptoms. She was also advised to remove the product from her home (this product in not labeled for use in the home). On follow up one week later the caller revealed her grand sons rash had spontaneously resolve but hers had not. She had been to two doctors. One had attributed her symptoms to a virus and the other poison ivy. The product had been removed from the home. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.