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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5076

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-27543561

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-SEP-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

23-SEP-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 22027      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Home Defense Max No-Pest Insecticidal Strip

  • Matière active
    • DICHLORVOS PLUS RELATED ACTIVE COMPOUNDS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-27543561- The reporter indicates exposure of herself and a family member to an insecticidal product containing the active ingredient dichlorvos. The reporter indicated she had applied the product in her home four days prior to the initial contact with the registrant. She reporter both she (Subform II, #1) and her (age) grand son (Subform II, #2) had developed a rash on parts of their body (BSA was not described) four days after application. She did not describe a discreet exposure incident but indicates this is the only new item in the environment and indicates they may be breathing aromas from the product. The caller was advised exposure of the type described would not be expected to elicit the symptoms seen. She was advised to consult her physician to help determine the cause and appropriate treatment for her and her grandson¿s symptoms. She was also advised to remove the product from her home (this product in not labeled for use in the home). On follow up one week later the caller revealed her grand sons rash had spontaneously resolve but hers had not. She had been to two doctors. One had attributed her symptoms to a virus and the other poison ivy. The product had been removed from the home. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-27543561- The reporter indicates exposure of herself and a family member to an insecticidal product containing the active ingredient dichlorvos. The reporter indicated she had applied the product in her home four days prior to the initial contact with the registrant. She reporter both she (Subform II, #1) and her (age) grand son (Subform II, #2) had developed a rash on parts of their body (BSA was not described) four days after application. She did not describe a discreet exposure incident but indicates this is the only new item in the environment and indicates they may be breathing aromas from the product. The caller was advised exposure of the type described would not be expected to elicit the symptoms seen. She was advised to consult her physician to help determine the cause and appropriate treatment for her and her grandson¿s symptoms. She was also advised to remove the product from her home (this product in not labeled for use in the home). On follow up one week later the caller revealed her grand sons rash had spontaneously resolve but hers had not. She had been to two doctors. One had attributed her symptoms to a virus and the other poison ivy. The product had been removed from the home. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.