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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-5045

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-26290893

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-MAY-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CONNECTICUT

6. Date de la première observation de l'incident.

25-MAY-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-497

Nom du produit: Zodiac Spot On Flea Control for Medium Dogs 31-60 lbs

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 3 %
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration 45 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.068

Unités: oz (fl) / oz (liquide)

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On May 25, 2011 the owner applied product to her dog.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Paresthésie
  • General
    • Symptôme - Transpiration
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de langage
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - unusual feeling in tongue
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Douleur à la poitrine
  • General
    • Symptôme - Douleur
    • Specify - arm pain
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Bronchospasme
  • General
    • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
    • Specify - unpleasant taste

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On May 25, 2011 the caller noted that one hour after applying product to her dog her hands were numb and tingling, and that she could taste the product. The caller is asthmatic and her rescue inhalers were no longer working therefore was transported to hospital emergency room via ambulance. She indicated being transported to hospital at approximately 9:00 am. While in ambulance claims being treated for chest pain with nitroglycerine and aspirin. While at hospital she indicated being given mulitple nebulizer treatements and diagnosed with bronchospasm due to sensitivity to the product.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Caller was instructed to avoid all contact with the animal. The caller was instructed best way to handle situation is to have dog decontaminated by a veterinarian so that she would have no further contact with the product. Caller was advised to remove contaminated clothing and rinse exposed skin with water for at least 20 minutes. Advised to seek medical care should symptoms return. Veterinarian determined symptoms inconsistent with product use.