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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4996

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: AMV

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Amvac Chemical Corporation

Adresse: 4695 MacArthur Court, Suite 1250

Ville: Newport Beach

État: CA

Pays: USA

Code postal /Zip: 92660

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 12853      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Avenge 200-C

• Matière active
  • DIFENZOQUAT (PRESENT AS METHYL SULPHATE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Drum-metal / Fût-métal

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Reported from Syngenta regarding PROSAR report- written by (name): "1-26772604- The reporter, an employee of the distributor, indicated a package failure involving an herbicide containing the active ingredient difenzoquat. The reporter indicated he had been advised of a drum being held in a warehouse had leaked an estimated one liter of the product onto itself. Then leak had taken place the same day of his report. The drum had apparently leaked from air vents that were reported to have been inadequately tightened and the leaked product had dried onto the drum which had leaked. The reporter indicated no environmental injury or exposure had been taken place. The leaking package were being exchanged. No further information is available."

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

Per registrants review of the PROSAR Case Report 1-26772604, the spill was located at the (name) Warehouse in (city), Manitoba. Syngenta is our distributer of this product for Canada and they learned of the spill through an email from their client Univar. A Conference call was held on 8/17/2011 with (name) manufacturing and our Toll Manufacturer to correct the problem and prevent further packaging issues.