Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-4970
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-27043005
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation
Adresse: 1735 Market Street
Ville: Philadelphia
État: PA
Pays: USA
Code postal /Zip: 19103
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-AUG-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Dragnet FT (non specific)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
- Specify - raspy voice
- Symptôme - Respiration difficile
- Specify - "not comfortable breathing"
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1.5
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? re-entering application area (home/residence)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-27043005- The reporter indicated she was exposed to an insecticide continuing the active ingredient permethrin. The reporter indicated she returner to her home after the product had been applied to her home to address bed bugs in her home. She indicated she re-entered the area within seven hours of application and encountered a visible haze and an offensive aroma. She left the home and returned the next day. She reported at that point the aroma was not as significant but that she noted her ¿¿¿throat was raspy¿¿? and she was not ¿¿¿comfortable breathing¿¿?. The caller was unable to elaborate the rate used by the applicator of the product. She was advised when used as the label directs the product ha a wide margin of safety. The caller indicated she rarely has sensitivity issues but found the aroma unbearable. The caller was advised on proper methods of ventilating the home and cleaning the application area. The caller did not provide any further follow up. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.