Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4877

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110124216

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-SEP-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

27-SEP-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-348

Nom du produit: Adams Water Based Flea And Tick Mist For Dogs Puppies Cats Kittens

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration 2 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .75 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .2 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On September 27, 2011 the owner sprayed the product on the cat to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Mediumhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On September 27, 2011, immediately after the product was used on the cat, the cat had a seizure and died suddenly. Later that morning, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that products labeled for cats generally have low concentrations of pyrethroids. The APSS veterinarian also stated that if the product is groomed, a taste reaction characterized by hypersalivation and nausea could be seen, and that especially with pyrethroid sprays, paw shaking and ear flicking could be seen. The APSS assistant recommended that the owner take the cat to the veterinarian to discuss a necropsy, have the veterinarian call for information, and call back with questions.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. Later on September 27, 2011 the owner's regular veterinarian contacted the APSS to update the case and discuss the process for submitting the cat's body for necropsy. The APSS veterinarian recommended hair testing as well. On September 30, 2011 an APSS technician contacted the diagnostic lab to confirm that the necropsy had been submitted and that a hair testing sample would be sent in as well. Later that day, the diagnostic lab called the APSS technician to state that fur was not available and the cat had been cremated, so hair testing would not be possible. The diagnostic lab staff also stated that the cat had hypertrophic cardiomyopathy, and the APSS veterinarian stated this condition was considered to have a high likelihood of causing the clinical situation. Necropsy results are pending.