Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4609

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Case # 1-27299973

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NEW BRUNSWICK

6. Date de la première observation de l'incident.

22-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25621      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Collar for Cats Kittens

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27299973- The reporter, a pet owner, indicated her animals were exposed to an insecticidal product containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter indicated she applied the product, a flea and tick collar labeled for use on cats, to her fourteen year ten pound male domestic shorthair cat (Subform III, #1) and her three year male twelve pound domestic shorthair cat (Subform III, #2) ten days prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicated the older animal developed vomiting, ataxia and choking within two days of application. The younger animal developed salivation, hair loss, and raw skin/fur looks melted to skin within two days of application. The collars were removed two days of application. The older animal was brought to the veterinarian and euthanized. No treatment or diagnostics were performed. The pet owner was advised the product, when used according to the label, is safe. This product is not labeled for geriatric animals. It was advised she seek veterinary care for the remaining animal. On follow up the pet owner indicated the pet had a general blood chemistry which was pending and an antibiotic injection. The animal was improving. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Specify - raw skin/fur looks melted to skin

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27299973- The reporter, a pet owner, indicated her animals were exposed to an insecticidal product containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter indicated she applied the product, a flea and tick collar labeled for use on cats, to her fourteen year ten pound male domestic shorthair cat (Subform III, #1) and her three year male twelve pound domestic shorthair cat (Subform III, #2) ten days prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicated the older animal developed vomiting, ataxia and choking within two days of application. The younger animal developed salivation, hair loss, and 'raw skin/fur looks melted to skin' within two days of application. The collars were removed two days of application. The older animal was brought to the veterinarian and euthanized. No treatment or diagnostics were performed. The pet owner was advised the product, when used according to the label, is safe. This product is not labeled for geriatric animals. It was advised she seek veterinary care for the remaining animal. On follow up the pet owner indicated the pet had a general blood chemistry which was pending and an antibiotic injection. The animal was improving. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici