Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4595

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-27141998

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

12-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26489      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea TIck Drops for Dogs Puppies Under 30 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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ARLA No d'homologation 14059      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: 2 in 1 Rid Flea Dog Shampoo

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Position anormale de la tête
  • Symptôme - Agitation de la tête
  • Specify - shaking head
  • Symptôme - Agitation de la tête

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - running around

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27141998- The reporter, a pet owner, indicates her animal was exposed to an insecticidal product containing the active ingredient permethrin and methoprene. The pet owner indicated she applied the product to her five year male sixteen pound mixed breed dog four prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicated within minutes the animal began running around and had a head tilt. The pet was reported to be shaking its head at the point of the initial report. The pet owner stated she had not seen a veterinarian due to her limited financial resources. She had washed the animal several times with a non insecticidal shampoo but the animals signs had persisted. The pet owner was advised to seek veterinary care it was unclear why the animal was demonstrating the signs seen. On follow up two days later the pet owner indicated the signs persisted and she had not seen a veterinarian. She revealed on follow up that she had also used an insecticidal product containing the active ingredients pyrethrins, n-octyl bicycloheptene dicarboximide, and piperonyl butoxide at the same time she had initially used the previously discussed product. The pet owner was advised the label discourages the use of multiple overlapping insecticidal products. Despite this fact the signs seen would not be expected to be associated with product use. She was encouraged to seek veterinary assistance to determine the cause of her animal's signs and appropriate therapy. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici