Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4591

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-27114095

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

11-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-22

Nom du produit: UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Refreshing Fresh Citrus

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .149 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .089 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .045 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-153

Nom du produit: UltraGuard Rid Flea Tick Shampoo with Oatmeal for Dogs

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration .27 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Mort

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Formation d'écume buccale

• General
  • Symptôme - Cachement
  • Symptôme - Mouvements hésitants
  • Specify - Reluctant to move

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27114095-The reporter, a pet owner, indicates his animals have been exposed to two insecticidal products containing the active ingredients phenothrin and pyrethrins, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and piperonyl butoxide. The pet owner indicated he had used one or the other product (flea and tick shampoos labeled for use on dogs) on his three cats within 2.5 hours of his initial contact with the registrant. The pet owner was unable to tell which shampoo was used on which cat. He reports his eleven year female (Subform III, #1) cat had been vocalizing, foaming at the mouth, was reluctant to move and was hiding within one hour of the application. The reporter called his veterinarian and he was advised to wash the animal with a noninsecticidal shampoo. While he was washing the animal it died. The reporter indicated a second eleven year female cat (Subform III, #2) was having muscle tremors at the point of the call. The third animal was not documented here because it demonstrated no symptoms at the point of the call. The reporter was advised canine pyrethrin/pyrethroid products can result in significant problems if inappropriately used on cats. The pet owner was advised to seek immediate veterinary care for the remaining animals. The pet owner did not respond to follow up attempts. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27114095-The reporter, a pet owner, indicates his animals have been exposed to two insecticidal products containing the active ingredients phenothrin and pyrethrins, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and piperonyl butoxide. The pet owner indicated he had used one or the other product (flea and tick shampoos labeled for use on dogs) on his three cats within 2.5 hours of his initial contact with the registrant. The pet owner was unable to tell which shampoo was used on which cat. He reports his eleven year female (Subform III, #1) cat had been vocalizing, foaming at the mouth, was reluctant to move and was hiding within one hour of the application. The reporter called his veterinarian and he was advised to wash the animal with a noninsecticidal shampoo. While he was washing the animal it died. The reporter indicated a second eleven year female cat (Subform III, #2) was having muscle tremors at the point of the call. The third animal was not documented here because it demonstrated no symptoms at the point of the call. The reporter was advised canine pyrethrin/pyrethroid products can result in significant problems if inappropriately used on cats. The pet owner was advised to seek immediate veterinary care for the remaining animals. The pet owner did not respond to follow up attempts. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici