Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4588

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-27092090

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OREGON

6. Date de la première observation de l'incident.

07-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Drops for Dogs Puppies

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration 85.7 %

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1778-2596

Nom du produit: UltraGuard Yard Kennel Spray

• Matière active
  • ESFENVALERATE
    • Garantie/concentration .425 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed dog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27092090-The reporter, a pet owner, indicates his animals were exposed an insecticide containing the active ingredient phenothrin. The reporter indicated he applied the product to his two dogs five days prior o his initial contact with the registrant. The pet owner indicated three days later his two year old male fourteen pound mixed breed dog (Subform III, #1) developed bloody diarrhea and vomiting. He reports his two year male nine pound Yorkshire terrier (Subform III, #2) also developed anorexia and vomiting the same day. He had not brought the animals to the veterinarian. The pet owner was advised the signs, and time line were inconsistent with the toxicity profile of the product. He was advised to wash the animals with a noninsecticidal shampoo and seek immediate veterinary assistance. On follow up the pet owner indicated the animal were not brought to the veterinarian. The larger mixed breed dog had died the same day as the initial contact with the registrant. The pet owner indicated the remaining dog was now accepting food. On the follow up call the pet owner indicated the additional use and potential exposure of a lawn insecticidal product containing the active ingredient Esfenvalerate. He reported the product was applied to the lawn two days prior to the initial contact with the registrant and the animals were not allowed access to the lawn until the product had dried. The signs, time line and exposure described are inconsistent with the toxicity profile of either product. It is likely both dogs had some other diagnosis that had gone undetected and untreated. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27092090-The reporter, a pet owner, indicates his animals were exposed an insecticide containing the active ingredient phenothrin. The reporter indicated he applied the product to his two dogs five days prior o his initial contact with the registrant. The pet owner indicated three days later his two year old male fourteen pound mixed breed dog (Subform III, #1) developed bloody diarrhea and vomiting. He reports his two year male nine pound Yorkshire terrier (Subform III, #2) also developed anorexia and vomiting the same day. He had not brought the animals to the veterinarian. The pet owner was advised the signs, and time line were inconsistent with the toxicity profile of the product. He was advised to wash the animals with a noninsecticidal shampoo and seek immediate veterinary assistance. On follow up the pet owner indicated the animal were not brought to the veterinarian. The larger mixed breed dog had died the same day as the initial contact with the registrant. The pet owner indicated the remaining dog was now accepting food. On the follow up call the pet owner indicated the additional use and potential exposure of a lawn insecticidal product containing the active ingredient Esfenvalerate. He reported the product was applied to the lawn two days prior to the initial contact with the registrant and the animals were not allowed access to the lawn until the product had dried. The signs, time line and exposure described are inconsistent with the toxicity profile of either product. It is likely both dogs had some other diagnosis that had gone undetected and untreated. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici