Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4567

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Case #1-27315429

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

11-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27933      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ecosense Path Clear Grass Weed Control Spray

  • Matière active
    • ACETIC ACID

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

Specify Type: lawn

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Maltese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte de poids
    • Symptôme - Vomit
  • Foie
    • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27315429- The reporter, a pet owner, indicated her animal may have been exposed to an herbicide that contained the active ingredients citric acid and acetic acid. The reporter indicated she had applied the product to her residential lawn 21 days prior to her initial contact with the registrant. the pet owner indicates her three year female Maltese dog (Subform III, #1) and her fourteen month female four pound Maltese dog (Subform III, #2) had been allowed access to the application site one day following application. She reported the older animal died suddenly one week prior to her initial report. The animal was observed vomiting and had lost weight prior to its death. It had been to the veterinarian and found to have an elevated liver enzyme (ALT 727) prior to its death. The pet owner did not describe further diagnostics or treatment of that animal. She also indicated the second animal three days prior to her report had developed vomiting, weight loss and a slightly elevated liver enzyme. The pet owner asked if the signs may be relate to the exposure. She was advised no more than mild transitory gastrointestinal irritation would be expected following observed direct ingestion exposure. The described scenario would be expected to yield no product related signs. She was advised to work with he veterinarian further. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Maltese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.16

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4.11

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte de poids
    • Symptôme - Vomit
  • Foie
    • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-27315429- The reporter, a pet owner, indicated her animal may have been exposed to an herbicide that contained the active ingredients citric acid and acetic acid. The reporter indicated she had applied the product to her residential lawn 21 days prior to her initial contact with the registrant. the pet owner indicates her three year female Maltese dog (Subform III, #1) and her fourteen month female four pound Maltese dog (Subform III, #2) had been allowed access to the application site one day following application. She reported the older animal died suddenly one week prior to her initial report. The animal was observed vomiting and had lost weight prior to its death. It had been to the veterinarian and found to have an elevated liver enzyme (ALT 727) prior to its death. The pet owner did not describe further diagnostics or treatment of that animal. She also indicated the second animal three days prior to her report had developed vomiting, weight loss and a slightly elevated liver enzyme. The pet owner asked if the signs may be relate to the exposure. She was advised no more than mild transitory gastrointestinal irritation would be expected following observed direct ingestion exposure. The described scenario would be expected to yield no product related signs. She was advised to work with he veterinarian further. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici