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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4488

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-27198977

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

17-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Demand CS Insecticide

  • Matière active
    • LAMBDA-CYHALOTHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Paresthésie
    • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? re-entry of primary residence (application site)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-27198977- The reporter indicated exposure of her family to an insecticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. The reporter stated a pest control operator had applied the product to the interior of her home two days prior to her initial contact with the registrant. The caller did not have label information such as the PCP number that might assist in identification of the precise formulation used. She stated she had concerns that the pest control operator had not accurately followed label instructions. She stated both she and her family were present during application and she knows of respiratory and dermal exposure to herself and her husband. She reports the product was diluted, as she observed the pest control operator dilute it, but was unaware of the dilution factor used. She reports she also observed the product applied to her child's toys. The caller's main motive to contact the registrant was to discuss label instructions and appropriate household clean up procedures. She was not eager to discuss the exposure. The caller reported she never developed symptoms following her personal exposure and had followed appropriate decontamination procedures. She did indicate her husband (Subform II, #1) had developed a rash and tingling on his feet following walking through a still wet application area with bare feet. She also stated her small child (Subform II, #2) had experiencing a burning sensation on his face after playing with a toy that had product applied to it and then touching his face. The caller indicated all exposed individuals had appropriately washed and all symptoms had spontaneously abated. The caller was advised of proper decontamination procedures and care for symptoms seen should they recur. She was advised rash would not be expected following exposure to this product and may require consultation with a doctor to discover the cause should it recur or worsen. The caller was connected with technical staff that could discuss the labeling of the product and household clean up procedures. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Label directions are clear and PCO ignored label directions.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? re-entry of primary residence (application area)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-27198977- The reporter indicated exposure of her family to an insecticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. The reporter stated a pest control operator had applied the product to the interior of her home two days prior to her initial contact with the registrant. The caller did not have label information such as the PCP number that might assist in identification of the precise formulation used. She stated she had concerns that the pest control operator had not accurately followed label instructions. She stated both she and her family were present during application and she knows of respiratory and dermal exposure to herself and her husband. She reports the product was diluted, as she observed the pest control operator dilute it, but was unaware of the dilution factor used. She reports she also observed the product applied to her child's toys. The caller's main motive to contact the registrant was discus label instructions and appropriate household clean up procedures. She was not eager to discuss the exposure. The caller reported she never developed symptoms following her personal exposure and had followed appropriate decontamination procedures. She did indicate her husband (Subform II, #1) had developed a rash and tingling on his feet following walking through a still wet application area with bare feet. She also stated her small child (Subform II, #2) had experiencing a burning sensation on his face after playing with a toy that had product applied to it and then touching his face. The caller indicated all exposed individuals had appropriately washed and all symptoms had spontaneously abated. The caller was advised of proper decontamination procedures and care for symptoms seen should they recur. She was advised rash would not be expected following exposure to this product and may require consultation with a doctor to discover the cause should it recur or worsen. The caller was connected with technical staff that could discuss the labeling of the product and household clean up procedures. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.