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Sécurité des produits de consommation

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4483

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110107757

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-SEP-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-AUG-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 71995-23

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer 1 Ready To Use

Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
  - Garantie/concentration 2 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

American Pit Bull Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

General
- Symptôme - Lethargie

Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie

General
- Symptôme - Adipsie

Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit

Peau
- Symptôme - Décoloration
- Specify - Mucous Membrane brown
- Symptôme - Décoloration
- Specify - skin looking yellowish

General
- Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

American Pit Bull Terrier named Polo (Canine Domestic) Signalment 2.0 yr intact male weighing 60.0 lb. Was in good health previously. Normal environment: indoors mostly. Agent Exposure Roundup Weed and Grass Killer 1 Ready To Use (not specific agent id) Possible exposure occurred on Aug 13, 2011 at 12:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved unknown amount by unknown route. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. [Note : About a week ago O applied the Round to the yard. Dogs were allowed in yard soon after application of the product. 2 days ago O noticed Polo getting sick. (by [initial] on Aug 20, 2011 at 05:24 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Glyphosate is an amino acid inhibitor that affects the shikimic pathway in plants. Mammals do not have this pathway. Glyphosate is considered practically non-toxic via dermal and oral routes. However, the formulation frequently includes surfactants that can be irritating. Most yard use products will cause no more than mild self-limiting GI upset. (by [initial] on Aug 25, 2011 at 01:31 PM)] Clinical Status Lethargy (Nervous) Time Observed: Aug 18, 2011 at 12:00 PM CDT Status: Moderate End: Aug 20, 2011 at 08:00 PM CDT Status: Death Anorexia (General Disorders) Time Observed: Aug 18, 2011 at 12:00 PM CDT Status: Moderate End: Aug 20, 2011 at 08:00 PM CDT Status: Death Adipsia (Urinary) Time Observed: Aug 18, 2011 at 12:00 PM CDT Status: Moderate End: Aug 20, 2011 at 08:00 PM CDT Status: Death Vomiting (Digestive) [Note : He has vomited about 5x. O gave ensure and dog vomited it back up right away. Dog has been drinking water and vomiting. Last vomited about 5 minutes ago. (by [initial] on Aug 20, 2011 at 05:24 PM)] Begin: Aug 20, 2011 at 03:00 PM CDT Status: Moderate End: Aug 20, 2011 at 08:00 PM CDT Status: Death Abnormal Mucous Membrane Color (Cardiovascular) [Note : Caller says the dogs gums look brownish not pink. (by [initial] on Aug 20, 2011 at 05:24 PM)] Time Observed: Aug 20, 2011 at 12:00 PM CDT Status: Moderate End: Aug 20, 2011 at 08:00 PM CDT Status: Death Discoloration of the Skin (Integumentary} [Note : Skin is looking yellowish. (by [intital] on Aug 20, 2011 at 05:24 PM)] Time Observed: Aug 20, 2011 at 12:00 PM CDT Status: Moderate End: Aug 20, 2011 at 08:00 PM CDT Status: Death Death (General Disorders) End: Aug 20, 2011 at 08:00 PM CDT Status: Death Potential Cause Roundup Weed and Grass Killer 1 Ready To Use Because the time course was not consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were not consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation. Patient Care Planned/Recommended Care Take Animal to Veterinarian Purpose: Other; Importance: Important Who: Owner ; Willingness: Willing Refused Have Veterinarian Call for Information Purpose: Information; Importance: Important Who: Owner ; Willingness: Willing Refused Unplanned Care Take Animal to Veterinarian Details: Performed Aug 19, 2011 12:00 PM , Effectiveness: Unknown , use (Appropriate ) Antibiotic - Dog Details:Vet gave 3 shots; an antibiotic, and 2 other shots O thinks for vomiting and a vitamin shot. Performed Aug 19, 2011 12:00 PM , Effectiveness: Unknown , use (Appropriate ) Nutritional Support Details:Owner gave ensure Performed Aug 18, 2011 03:00 PM , Effectiveness: Unknown , use (Unknown ) Outcome Died , EPA max illness designation: D-A

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

There were 2 animals involved in this incident, however only 1 was reported to have died. Therefore only 1 animal was reported in this incident report.