Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-4450
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 11-02
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Recochem Inc.
Adresse: 850 Montee de Liesse
Ville: Montreal
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H4T 1P4
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-SEP-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
30-AUG-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 2525
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Naphthalene mothballs
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
800
Unités: g
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
from the email sent to Canadian Tire: I purchased two packs of Napthalene Mothballs 400 Grams. I spread them underneath my backyard patio to stave off skunks and racoons.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Specify - respiratory blockage
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête
- Symptôme - Étourdissement
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? the person exposed had spreaded the balls under their deck maybe a few days prior, the exposure occured the first time they sat on the deck
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
this information is from the email sent to CTC: 08/30/2011 02:18:54 PM I am writing to you regarding a recent purchase. I purchased two packs of Napthalene Mothballs 400 Grams. I spread them underneath my backyard patio to stave off skunks and racoons. My husband and I like to sit in the back at night. After the first night of sitting out, we both had severe upper respiratory blockage, headaches, dizziness and general lethargy. Upon further reseach (spoke to poison control, telehealth ON, Toxicology Researcher) we came to the conclusion that the mothballs are a highly toxic product. In fact, it can be fatal to children and pets and cause other long term health problems. Also, it has been banned in many areas of Europe. My concern was that there was NO warnings on this product. Worse, the packaging was so substandard, there was no plastic seal..just a thin cardboard box. I am shocked that this is something that's overlooked. Please contact me [name] [number].
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The wife of the person exposed said she did not mind if PMRA called her. [name] [number]
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Specify - respiratory blockage
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête
- Symptôme - Étourdissement
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? the person exposed had spreaded the balls under their deck maybe a few days prior, the exposure occured the first time they sat on the deck
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
this information is from the email sent to CTC: 08/30/2011 02:18:54 PM I am writing to you regarding a recent purchase. I purchased two packs of Napthalene Mothballs 400 Grams. I spread them underneath my backyard patio to stave off skunks and racoons. My husband and I like to sit in the back at night. After the first night of sitting out, we both had severe upper respiratory blockage, headaches, dizziness and general lethargy. Upon further reseach (spoke to poison control, telehealth ON, Toxicology Researcher) we came to the conclusion that the mothballs are a highly toxic product. In fact, it can be fatal to children and pets and cause other long term health problems. Also, it has been banned in many areas of Europe. My concern was that there was NO warnings on this product. Worse, the packaging was so substandard, there was no plastic seal..just a thin cardboard box. I am shocked that this is something that's overlooked. Please contact me [name] [number].
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.