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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-4282

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2011-30

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada

Adresse: 100 Milverton, 5th floor

Ville: Mississauaga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5R4H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 29542      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PROWL H2O

• Matière active
  • PENDIMETHALIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Tank tote / Cuve

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'utilisation du produit

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Silicone plugs that were placed in the new pumps for for the new PROWL H2O totes were not removed before they were shipped to the customer. The customer engaged the pump, placing PROWL under pressure behind the plug. When the plug was removed by the the grower and his hired man, the PROWL under pressure erupted out of the pump, coating both people and coating the shop floor.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.