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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3945

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2011-29

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada

Adresse: 100 Milverton, 5th floor

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5R4H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-AUG-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

05-JUL-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24407      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Conquest

  • Matière active
    • IMAZETHAPYR

ARLA No d'homologation 24835      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: POAST Ultra

  • Matière active
    • SETHOXYDIM

ARLA No d'homologation 24702      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: MERGE

  • Matière active
    • AROMATICS
    • SURFACTANT BLEND

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: beans

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

May 24 Touchdown at 1L/A,Conquest at 1 jug/20A preplant;July 1 Poast Ultra at 0.13L/A, Classic at 14g/A,in addition Merge was used at 400ml/A. Sprayed in late afternoon and wind speed less than 15km/hr;Sprayer used had Aim Command system for drift reduction. Experimental Syngenta pre-plant fungicide treatment, treated seed planted in a band about 160 ft wide in centre of longest part of field.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? walking by field

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Reporter walks by field with dog and cat; cat developed flu like symptoms, reporter had diarhea.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Unclear what level of exposure; symptoms not consistent with the registered products and expected exposure. Experimental fungicide on treated seed planted in the ground.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme -
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The cat was taken to vet who diagnosed flu.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Unclear level of exposure, symptoms inconsistent with what is known of registered product known toxicity.

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Trees or shrubs / Arbre ou arbuste

2. Nom(s) commun(s)

Spruce and deciduous trees

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

2

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Agricole

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

MoE inspector reported some spruce trees had some tips that had turned white, other tips were rust in colour. Both tip discolourations were present all around the tree ( not just the side of the trees facing fields). Also observed 2 deciduous trees on which some of the leaves were black, other leaves were missing parts and other leaves had spots like droplets. Trees located 4-6 ft from soy; no damage to plants seen in the lawn even a few inches from soy.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

N/A

Inconnu

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

8. b) ii)Date de la dernière application

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Inconnu

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

13.Donner des renseignements additionnels ici

Unclear exposure and relationship, if any, to symptoms observed.