Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-3927
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-26785530
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
11-JUL-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: DELAWARE
6. Date de la première observation de l'incident.
09-JUL-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-140
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Spray for Cats
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .07 %
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 1.08 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
8
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Salivation excessive
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Comportement agressif
- Système gastro-intestinal
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Système gastro-intestinal
- Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - urinary blockage
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Cachement
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-26785530- The reporter, a pet owner, indicated her animal was exposed to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos and methoprene. The pet owner indicated she applied the product to her one year male eight pound domestic shorthair cat three days prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicated the next morning the animal was found hiding in a kitchen cabinet shaking. The pet owner bathed the animal with a non insecticidal shampoo at this point. The animal was further observed later in the day salivating, refusing food, and still hiding. The animal was bathed again at this point. The following day the animal was observed refusing food, salivating, abdominal distention was noted, he had vomited, he was unable to urinate or defecate, and the animal would growl at the owner when she attempted to pick it up. At the point of initial contact the pet owner reported the animal was unable to urinate or defecate, it had vomited, was lethargic, and its abdomen was swollen. The pet owner was advised the spectrum of signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredients. She was advised due to the serious and prolonged nature of the signs seen the animal should be promptly taken to the veterinarian for care. On follow up the pet owner indicated the animal was found to have a urinary obstruction. The veterinarian attempted surgery but the animal did not survive the surgery. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici