Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3927

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-26785530

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: DELAWARE

6. Date de la première observation de l'incident.

09-JUL-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Spray for Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration ,07 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1,08 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Salivation excessive

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement agressif

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Douleur

• Système rénal
  • Symptôme - Anurie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Constipation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gonflement

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - urinary blockage

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Cachement

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26785530- The reporter, a pet owner, indicated her animal was exposed to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos and methoprene. The pet owner indicated she applied the product to her one year male eight pound domestic shorthair cat three days prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicated the next morning the animal was found hiding in a kitchen cabinet shaking. The pet owner bathed the animal with a non insecticidal shampoo at this point. The animal was further observed later in the day salivating, refusing food, and still hiding. The animal was bathed again at this point. The following day the animal was observed refusing food, salivating, abdominal distention was noted, he had vomited, he was unable to urinate or defecate, and the animal would growl at the owner when she attempted to pick it up. At the point of initial contact the pet owner reported the animal was unable to urinate or defecate, it had vomited, was lethargic, and its abdomen was swollen. The pet owner was advised the spectrum of signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredients. She was advised due to the serious and prolonged nature of the signs seen the animal should be promptly taken to the veterinarian for care. On follow up the pet owner indicated the animal was found to have a urinary obstruction. The veterinarian attempted surgery but the animal did not survive the surgery. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici