Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3915

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-26708583

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

30-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-126

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Cat Spray

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.083

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26708583- the reporter, a pet owner, indicates her animal had been exposed to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner indicated a party in her household had applied the product to two four week female cats two days prior to the initial contact with the registrant. The pet owner indicated one animal (Subform III, #1) developed signs of lethargy, anorexia, tremors, vomiting, and ataxia within one day of application. The animal had died the day prior to her initial contact with the registrant. The second animal (Subform III, #2) developed ataxia, dehydration, anorexia, and a low body temperature within one day of application. The animal was brought to the veterinarian where the veterinarian had recommended euthanasia. The pet owner had declined euthanasia and removed the animal from the clinic. The pet owner was advised the label for this product recommends application on animal twelve weeks and older. The pet owner was advised to seek veterinary assistance for the remaining animal. If they are unhappy with the first veterinarian¿s assessment they should seek a second opinion. On follow up the pet owner indicated the second animal had died following the initial call. No further veterinary assistance was indicated. The pet owner indicated the party that had treated the cat with the product initially over applied the product as well as not following the labeled age restrictions. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.083

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Hyperthermie
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26708583- the reporter, a pet owner, indicates her animal had been exposed to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner indicated a party in her household had applied the product to two four week female cats two days prior to the initial contact with the registrant. The pet owner indicated one animal (Subform III, #1) developed signs of lethargy, anorexia, tremors, vomiting, and ataxia within one day of application. The animal had died the day prior to her initial contact with the registrant. The second animal (Subform III, #2) developed ataxia, dehydration, anorexia, and a low body temperature within one day of application. The animal was brought to the veterinarian where the veterinarian had recommended euthanasia. The pet owner had declined euthanasia and removed the animal from the clinic. The pet owner was advised the label for this product recommends application on animal twelve weeks and older. The pet owner was advised to seek veterinary assistance for the remaining animal. If they are unhappy with the first veterinarian¿s assessment they should seek a second opinion. On follow up the pet owner indicated the second animal had died following the initial call. No further veterinary assistance was indicated. The pet owner indicated the party that had treated the cat with the product initially over applied the product as well as not following the labeled age restrictions. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici