Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3858

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110070280

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

06-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-485-270

Nom du produit: Adams Plus Flea And Tick Shampoo With Precor For Cats Kittens Dogs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .1 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 1.5 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .15 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On June 6, 2011 the owner applied the product to his dog.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

American Eskimo

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.54

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

25.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Vocalisation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Incontinence fécale

• Système rénal
  • Symptôme - Incontinence urinaire

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile
  • Specify - Slow Deep Breathing

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Absent Palpebral Reflex

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On June 6, 2011 while bathing the dog with the product, the dog may have ingested some of the product and became symptomatic. Shortly after the signs began, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. During the call, the owner stated the dog did not have a palpebral reflex and the dog was no longer breathing, so it was determined the dog had died. The APSS veterinarian stated that death would not be expected from the use of the product. The APSS veterinarian recommended the owner have a necropsy performed on the dog.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

According to the necropsy results, the histological evidence suggests heart failure as the cause of death.