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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3840

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-26996708

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

30-JUL-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28208      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ORTHO HOME DEFENSE MAX INDOOR INSECT CONTROL AEROSOL

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • PERMETHRIN
    • PYRETHRINS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Nez irrité
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-26996708- The reporter indicated he was exposed to an insecticide containing the active ingredients pyrethrins, n-octyl bicycloheptene dicarboximide, and permethrin. The reporter indicated the product had leaked out the bottom of the container while being stored in his garage. He did not further describe how the leak had occurred. As he entered the room he had detected the aroma of the product and was concerned about inhalation. He reported he was experiencing at the time of the call a burning sensation in his eyes, nasal irritation, nausea, and respiratory irritation. The reporter was advised of expectations following this avenue of exposure; he was advised of symptomatic care that may be offered at home and the threshold at which he should seek medical attention. The reporter did not respond to follow up attempts. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Can / Cannette

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

1-26996708- The reporter indicated he w exposed to an insecticide containing the active ingredients pyrethrins, n-octyl bicycloheptene dicarboximide, and permethrin. The reporter indicated the product had leaked out the bottom of the container while being stored in his garage. He did not further describe how the leak had occurred. As he entered the room he had detected the aroma of the product and was concerned about inhalation. He reported he was experiencing at the time of the call a burning sensation in his eyes, nasal irritation, nausea, and respiratory irritation. The reporter was advised of expectations following this avenue of exposure; he was advised of symptomatic care that may be offered at home and the threshold at which he should seek medical attention. The reporter did not respond to follow up attempts. No further information is available.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.